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      青島市長期醫療護理保險制度:“失能”“失智”都會管
      發布時間:06-08   1108 次瀏覽
      青島市長期醫療護理保險制度:“失能”“失智”都會管
      今年年初,隨著失智健忘的退休職工董大爺入住青島市市北區興隆路街道康樂社區衛生服務站失智專區,該護理院留置服務的失智人員達到額定的20人?!耙婚_張就滿員,20個床位滿員入住,這說明失智患者的需求有多迫切、專業照護對失智老人有多重要?!敝袊嗣窠】当kU股份有限公司青島分公司(以下簡稱“人保健康青島分公司”)社會保險部總經理王其峰對記者如是說。

      率先建立長護制度保障

      在國內率先試行長期醫療護理保險(以下簡稱“長護險”)制度,是青島市積極應對老齡化挑戰,解決失能、失智人員醫護(照護)難題的重要創新。2012年7月,該市首先在城鎮職工、城鎮居民中試行長護險,2015年又將這一制度擴大到農村,成為全國第一個醫療護理保障全覆蓋的城市。截至2017年3月底,全市具有業務資質的醫療專護機構23家、養老護理院53家,分別承擔醫療專護和護理院醫療護理;還有600余家具備相應資質的社區定點機構,定期或不定期派出醫護人員,登門為居家的失能人員實施醫療護理。2017年1月,該市對失智人員試行“失智專區”管理,標志著青島市失智老人在全國率先得到制度保障,這也是該市繼身體失能老人享受護理保障待遇之后又一全國首創,至今已有6家試點單位設立失智專區,百余名失智人員享受到了“長期照護”“日間照護”或“喘息服務”。

      青島保監局局長鞏慶軍向記者表示,隨著老齡化的加劇,失能失智照護需求暴漲。在探索職工(居民)失能長護險基礎上,今年,青島市適時啟動了長護險框架下的失智護理保障試點。

      其中頗有可圈可點之處:一是籌資層面高。2012年試點期間,職工和城鎮居民的護理基金從醫?;鸷透2使娼鸢匆幎▌澽D。2015年醫保城鄉統籌后,職工長護險資金按照不超過基本醫療保險歷年結余基金的20%一次性劃轉,另一部分每月按照個人賬戶月計入基數總額0.5%的標準,從職工基本醫療保險基金中劃轉(每年約5億元),居民長護險資金按照不超過當年居民社會醫療保險費籌資總額的10%從居民社會醫療保險基金中劃轉(每年約3億元)。二是覆蓋范圍廣。涵蓋了全市參加基本醫療保險的810萬參保人。三是報銷比例高。失能失智參保人接受專護、院護、家護、巡護以及在失智專區接受照護服務期間所發生的符合規定的醫療護理費,報銷比例為80%-90%不等。四是對定點護理機構有扶持政策。定點護理機構依其所具有和提供的醫護(照護)規模、能力和服務,可得到長護險定額包干費用。五是長護險項目委托商業保險公司經辦,實現了政府職能和市場機制的有機結合,促進了政府部門公信力的增強和公眾服務能力的提高,也創造了商業保險公司發揮專業特長融入社會管理的極好機會。

      “四句話”概括商保作用

      王其峰用“擴展、創新、引入、推動”四個關鍵詞引發的四句話,概括了人保健康青島分公司參與青島長護險經辦服務所發揮的作用。

      支持擴展覆蓋范圍。青島長護險制度試行初期,在床人員較少。2015年隨著醫療保險城鄉統籌工作的推進,護理保險政策從覆蓋全市職工和市內六區居民逐步擴大到全體城鄉參保人,實現了青島地區全覆蓋。2017年,政府主管部門出臺政策,將入住機構照護的重度失智老人試點納入保障范圍,并實行失智專區服務管理,在全國率先探索建立針對失智老人的精準護理保障制度。其中,商業保險公司參與經辦長護險,從經辦力量擴充、監管能力提升、專業技術手段加強等多個方面給予了有力支持。

      創新多方受益運營模式。商業保險公司經辦長護險后,在青島保監局指導下,借鑒經辦大病保險的經驗,創新提出“結余返還、風險調節”思路,即長護險當年若實現結余,扣除約定成本后的結余部分劃回醫?;?;若出現虧損,合同約定上限額度內由保險公司自行承擔,超出部分次年調整政策予以解決。保險公司經辦費用實行專戶管理,按月劃撥,由相應醫?;鸪袚?,并以當年保險公司審減違規醫療扣費為上限。對護理服務機構實行定額費用包干制度,支付標準根據護理形式不同有所差異,專護170元/天,院護65元/天,家護50元/天,巡護800元或1600元/年,對定點護理機構實行定額內“結余自留、超支分擔”的管理機制。

      引入高效便捷的信息化手段。目前,青島長護險經辦業務在申請、審核、服務等環節均實現了網絡化和信息化。通過引入醫療護理移動端APP,護理機構能夠完成對長護險申請人各項信息和查體視頻的錄入和上傳,社保經辦部門通過網絡系統即可實時完成受理和審核,既提高了審批效率,也在一定程度上規避了道德風險。同時,通過實行APP智能監管,借助GPS定位、指紋識別等技術手段,對服務情況實時監控,確保服務質量和基金安全。

      推動成立全國首家行業組織。為了加強青島長期醫療護理行業自律,提高服務質量,負責經辦長護險的人保健康青島分公司積極參與,推動成立了全國第一家以從事長護險業務機構為會員單位的地方性行業組織——青島市長期照護協會。2016年,該協會參與了“第三屆中國青島·國際養老產業論壇”,并與日本多位長期護理專家共同探討,對青島市長期醫療護理行業與國際水平接軌起到促進引領作用。
      社保商保實現合作雙贏

      青島探索商業保險公司經辦長護險,實現了社會效益和經濟效益“雙贏”。

      長護險基金穩健運營。青島長護險費用定額包干制有效約束了護理機構的過度醫療行為,該模式下人均床日費用、人均床日個人負擔費用均遠低于二、三級醫院住院水平,實現了基金的穩健運營。另一方面,保險公司發揮出明顯的審核優勢,通過審核不通過不符合條件申請人員,截至2016年12月底,保險公司經辦后共節約長護險基金1500萬元以上。

      經辦公司保本微利。2016年度,由于經辦業務實現基金結余,且完成相應考核指標,經辦長護險的保險公司不考慮分攤成本因素,實現保本微利。

      不斷完善制度建設

      “2012年7月,在多年探索實踐的基礎上,青島市在全國率先實施了覆蓋城鎮職工和城鎮居民的長期醫療護理保險制度?!膘枒c軍說,“經過近5年的摸索實踐,目前青島長護險取得了許多經驗,也見到了可觀的社會效果。但是,困于長護險資金有限和專業護理人才短缺等因素,目前主要保障失能失智人員的醫療護理需求,并探索試點了重度失智老人的生活照料,而失智老人的生活照料尚無政策保障。這種狀況的向好轉變還需要政府各部門通力合作,需要社會各個層面繼續努力,尤其在資金籌集上要開動腦筋、改革創新?!?/span>

      資金從哪來?退休前多年從事青島市基本醫療保障工作、現任職青島市長期照護協會會長的姜日進介紹,青島長護險因其基金主要是從醫保劃入的,不宜支付生活照料的費用,只能支付重度失能者與醫療直接相關的護理費用。因此,目前試行的長護險只是一種過渡性安排,是從基本醫療保險派生出來的,還不是完整意義的長護險。青島長護險的終極目標是不斷拓展制度保障的內涵,將全部失能者和失智者的醫療護理及其生活照護納入基金支付范圍。這需要有獨立的籌資渠道,需要一個穩定的籌資機制,也是當前建立獨立長護險制度必須解決的首要問題。

      姜日進說,由于歷史的原因,我國已是社保繳費最高的國家之一,建立新險種會增大企業和個人繳費負擔。他認為,可以通過調整醫?;鹬Ц督Y構、改造醫保個人賬戶以及財政補助等,把職工長護險建起來。

      姜日進說,現在不少地方每年用于為老年人發放體檢費、過節費、高齡補貼、失能補貼以及對養老機構發放的床位建設補貼、運營補貼等“撒芝麻鹽”的資金,已遠遠超出可用于建立城鄉居民照護保險所需的投入。地方政府實際上只需對財政的養老投入進行整合,提高其效率即可有效解決。

      長護險制度不管是對于老人還是對于子女來說都是很必要的,讓失智老人不再無處可去,還能收到專業良好的護理,何樂而不為呢。
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